醫(yī)師經(jīng)常開具蒙脫石散、質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥物、益生菌，這個組合去治療腸胃炎……您們是如何交待用藥秩序的？
蒙脫石與奧美拉唑、環(huán)丙沙星、益生菌聯(lián)用，如何確定秩序和間隔？
醫(yī)師一般特別標注蒙脫石散是飯前的……我之前交待是：飯前先付蒙脫石散，半小時后質(zhì)子泵抑制劑，飯后半小時抗菌藥，飯后2小時益生菌。
蒙脫石與奧美拉唑、環(huán)丙沙星、益生菌聯(lián)用，如何確定秩序和間隔？
今天，我們不去討論醫(yī)師處方的合理性，只討論四種藥物的服藥的先后秩序。
一、蒙脫石對部分藥物的吸附率
蒙脫石的藥用價值，早在唐代《本草拾遺》中就有記載：“主治草藥及諸菌毒，去油垢”。
現(xiàn)已證明，蒙脫石通過“吸附”病毒、細菌、毒素、藥物，發(fā)揮“主治草藥及諸菌毒”的作用。
用藥交待：無論是西藥還是中藥，都要與蒙脫石至少間隔1小時以上。
蒙脫石與奧美拉唑、環(huán)丙沙星、益生菌聯(lián)用，如何確定秩序和間隔？
二、如何計算間隔時間？
蒙脫石散的常用劑量為：每次1袋（3g），每日三次。口服1袋蒙脫石散，剛好可以覆蓋正常成年人的整個胃腸壁，并且持續(xù)6小時以上。
血中藥物濃度的達峰時間（Tmax），可反應(yīng)藥物的吸收速度。1.5個Tmax后，藥物基本完成在胃腸道的吸收。大部分藥物的吸收時間＜6小時。
因此，應(yīng)先服用其它藥物，1.5個Tmax后再服用蒙脫石散。
例如，口服環(huán)丙沙星的達峰時間（Tmax）為1~2小時，服用環(huán)丙沙星3小時后，再服用蒙脫石散。
三、口服緩控釋制劑，怎么辦？
緩控釋制劑，就是在胃腸道中緩慢釋放和吸收的制劑。例如，二甲雙胍緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片等。
二甲雙胍緩釋片的Tmax約7小時。也就是說，需要10.5小時（1.5個Tmax），二甲雙胍緩釋片才基本完成釋放和吸收過程。
蒙脫石對二甲雙胍的吸附高達99%。因此，如果正在服用二甲雙胍緩釋片，就盡量避免服用蒙脫石散。
或者，早餐前和午餐前服用蒙脫石散，晚餐時服用二甲雙胍緩釋片。
若口服24小時恒定釋放的硝苯地平緩釋片，或者口服每日2次的硝苯地平緩釋片，應(yīng)盡量避免服用蒙脫石散。
四、奧美拉唑和蒙脫石散，誰先誰后？
雖然食物對奧美拉唑的吸收影響較小，但食物可刺激胃酸分泌。因此，要求早餐前服用質(zhì)子泵抑制劑。
蒙脫石散也要求空腹服用，以保證蒙脫石散充分覆蓋在胃腸道黏膜表面。怎么辦？
奧美拉唑，每日一次，早餐前0.5小時吞服。早餐、午餐、晚餐后3小時再口服蒙脫石散。
H2受體抑制劑，同理。
蒙脫石與奧美拉唑、環(huán)丙沙星、益生菌聯(lián)用，如何確定秩序和間隔？
五、黃連素和慶大霉素，與眾不同
黃連素和慶大霉素，口服后吸收較少，在胃腸道中有高濃度，主要發(fā)揮局部抗菌作用。
蒙脫石散，對黃連素的吸附率高達97%，對慶大霉素的吸附率約60%。
因此，當蒙脫石散與黃連素、慶大霉素聯(lián)用時，至少應(yīng)間隔6小時。
同理，口服萬古霉素治療難辨梭狀芽孢桿菌所致的偽膜性腸炎時，也應(yīng)蒙脫石散至少間隔6小時。
六、與肝腸循環(huán)藥物，盡量避免聯(lián)用
肝腸循環(huán)藥物，特指經(jīng)膽汁排入腸道，在腸道中又被重新吸收的藥物。例如：地高辛、地西泮、炔雌醇（避孕藥）、紅霉素、阿奇霉素等。
乳糖酸紅霉素，靜脈滴注后，主要在肝中濃縮和從膽汁排出，并進行腸肝循環(huán)，其中部分在腸道中被重吸收，僅約10%～15%自腎臟排泄。
蒙脫石散可吸附從膽汁排出的紅霉素，降低其血藥濃度，影響其抗菌作用，應(yīng)盡量避免聯(lián)用。
因此，“用蒙脫石散預(yù)防阿奇霉素、紅霉素胃腸道反應(yīng)”——不靠譜！
七、蒙脫石散與益生菌聯(lián)用，不一定合理
口服補液鹽，輔以益生菌，能夠有效縮短急性胃腸炎病程和減輕胃腸道癥狀的嚴重程度。蒙脫石散，也可縮短腹瀉持續(xù)時間、防止病程遷延。
但是，雙盲安慰劑隨機對照試驗結(jié)果顯示：鼠李糖乳桿菌GG聯(lián)合蒙脫石，與單獨使用鼠李糖乳桿菌GG的療效相似。
因此，蒙脫石散與益生菌聯(lián)用并不合理。
不過，國內(nèi)有臨床研究認為，蒙脫石散與益生菌聯(lián)用，可使輪狀病毒所致秋季腹瀉的病程明顯縮短，治愈率大大提高。
目前可以肯定的是：蒙脫石散是物理吸附劑，沒有生物選擇性，不但吸附病毒，還吸附有益菌和有益物質(zhì)，聯(lián)用時必須間隔2~3小時。
最后
回到聽眾留言，當時我的回復(fù)是：
蒙脫石與奧美拉唑、環(huán)丙沙星、益生菌聯(lián)用，如何確定秩序和間隔？
今天再補充一句：
用藥先后秩序一定要結(jié)合患者病情，如果我拉肚子快走不動路了，我肯定馬上口服補液鹽和蒙脫石散。
